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Herzschwäche (Herzinsuffizienz)

In Deutschland ist die Herzschwäche der häufigste Grund für eine stationäre Krankenhausaufnahme. Die Herzschwäche ist ein komplexes Syndrom, dass beim Patienten typische Symptome wie Luftnot, Müdigkeit oder Schwäche hervorruft und durch klinische Zeichen wie Herzrasen, Rasselgeräusche über den Lungen oder Wassereinlagerung (Ödeme) insbesondere im Bereich der unteren Extremitäten gekennzeichnet ist. Ursächlich liegt der Herzschwäche eine Funktionsstörung des Herzens zugrunde, so dass entweder die Pumpkraft/Auswurffraktion (LVEF <50%, systolische Herzinsuffizienz) reduziert und/oder die Entspannung des Herzmuskels (diastolische Herzinsuffizienz) deutlich gestört ist. Der Anteil der Patienten mit systolischer und der mit diastolischer Herzinsuffizienz sind ebenso wie ihre Prognose in etwa vergleichbar. Von der Herzmuskelschwäche sind etwa 2-3% der Gesamtbevölkerung betroffen, von den 70- bis 80-jährigen sind etwa 10-20% betroffen. Die Lebenserwartung bei der Herzinsuffizienz hängt u. a. von der Genese, dem Alter, anderen Begleiterkrankungen und der individuellen Krankheitsprogression ab. Insgesamt verstirbt etwa die Hälfte der Patienten innerhalb von 4 Jahren. Patienten, die wegen Herzmuskelschwäche in ein Krankenhaus aufgenommen werden haben ein ca. 40%iges Risiko innerhalb eines Jahres zu versterben oder erneut krankenhauspflichtig zu werden. Häufige Ursachen einer Herzmuskelschwäche sind eine Durchblutungsstörung des Herzens (Koronare Herzkrankheit), Bluthochdruck (arterieller Hypertonus), angeborene oder erworbene Herzmuskelerkrankungen (Kardiomyopathien, Myokarditis), Herzklappenerkrankungen, Herzrhythmusstörungen, Medikamentennebenwirkungen (Chemo- bzw. Antikörpertherapie), Toxine (Alkohol/Kokain), Diabetes mellitus und Herzbeteiligung bei System- und Autoimmunerkrankung. Behandlungsziele bei der Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz sind eine Sterblichkeitssenkung, Progressionshemmung, Beschwerdebesserung sowie Senkung der Hospitalisierungsrate. Bei jedem Patienten sollten zunächst kausale Therapieansätze (medikamentös, katheterinterventionell, operativ) zur Beseitigung der Ursache einer Herzschwäche ausgeschöpft werden.

Als nicht-medikamentöse Therapie- und Verhaltensempfehlungen werden bei Herzschwäche eine tägliche Gewichtskontrolle, Limitierung der Flüssigkeitszufuhr auf 1,5-2 l/Tag bei schwerer Herzinsuffizienz, Begrenzung des Alkoholkonsums ( maximal10-20 g/Tag 1-2 Glas Wein entsprechend), Alkoholabstinenz bei V.a. Alkohol-induzierte Herzmuskelschwäche, Nikotinkarenz, Pneumokokken- und jährliche Grippeschutzimpfung, Bewegungstraining mit täglich moderater Aktivität und Eiseninfusionen bei Eisenmangel empfohlen.

Die medikamentöse Therapie erfolgt als Stufentherapie in Abhängigkeit von der Beschwerdesymptomatik (NYHA I-IV) und Auswurffraktion (LVEF). Als Basistherapie kommen ein ACE-Hemmer und Betablocker zum Einsatz. Im Fall einer ACE-Hemmer-Intoleranz wird ein AT1-Rezeptor-Antagonist empfohlen. Im Fall einer kardialen Dekompensation mit „Überwässerung“ werden Wassertabletten (Diuretika) zur Rekompensation verwendet. Besteht weiterhin eine Luftnot Symptomatik bei LVEF <35% wird die Hinzunahme eines Mineralkortikoid-Rezeptorantagonisten (Aldosteron-Rezeptorantagonist) empfohlen. Bei darunter ausbleibender Besserung verbleibt die Möglichkeit den ACE-Hemmer durch einen sogenannten ARNI zu ersetzen bzw. bei Sinusrhythmus und Herzfrequenz >75/min eine Ergänzung der Medikation um Ivabradin vorzunehmen. Für alle genannten Substanzklassen sind prognostische Effekte in der Herzinsuffizienztherapie bei eingeschränkter Pumpkraft belegt. 

Ebenso sollte bei symptomatischer Herzschwäche mit LVEF <35% und QRS-Dauer >130ms im EKG eine kardiale Resynchronisationstherapie erwogen werden (CRT). Mittels der kardialen Resynchronisationstherapie wird eine Resynchronisierung von rechter und linker Herzkammer angestrebt, was sich in zahlreichen Untersuchungen positiv auf die Symptomatik, Auswurfleistung, Morbidität und Sterblichkeit herzinsuffizienter Patienten auswirkte. Bei Patienten NYHA II-IV mit LVEF <35% und einer Lebenserwartung >1 Jahr besteht die Indikation für einen Defibrillator (ICD). Der Defibrillator erkennt und therapiert bösartige Herzrhythmusstörungen, die bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz gehäuft auftreten und zum plötzlichen Herztod führen können. Führen die aufgeführten Maßnahmen trotz optimaler Therapie zu keiner anhaltenden Stabilisierung verbleiben neben Kreislauf-stimulierenden Medikamenten als ultima ratio die Anwendung von mechanischen Unterstützungssystemen (LVAD) und die Durchführung einer Herztransplantation (HTX).